摘要：随着我国农村老龄化程度加深，失能老人照护问题日益严峻。文章基于黑龙江省乡村医生的质性访谈，结合实地观察，从村医视角剖析农村失能老人照护的实践困境，并提出多主体协同的优化路径。研究发现，农村失能老人面临非正式照护依赖过重、医疗资源供给不足、制度性障碍、医保报销范围与失能老人需求错配等核心问题，而村医在基层医疗体系中的角色定位模糊、职业发展受限、政策支持不足等因素进一步加剧了照护难度。需通过强化政策保障、整合社区资源、推动医养结合及数字化赋能等路径，构建可持续的农村失能老人照护体系。

研究背景与问题提出

现实背景

　　截至2023年末，黑龙江省60周岁及以上老年人口为835万人，占总人口的比例达到27.3%，老龄化率排全国第3位;2024年末，65周岁以上人口约588万，占比19.4%。黑龙江省老年人人口绝对数进一步增大，老龄化程度进一步加深。预计2030年前，黑龙江省60周岁以上人口将接近或突破1000万人，在全国率先突破30%，进入重度老龄化阶段。从城乡分布来看，老龄化“剪刀差”快速增大，呈现出农村先老、快老、更老、高老、弱老的鲜明特征。

　　绝大多数农村失能、半失能老人由家庭照料，能够入住养老机构的农村失能、半失能老人不足5%。村卫生室作为农村地区基层医疗服务的重要机构，承担着基本医疗和公共卫生服务的重要职责。村医成为基层医疗与养老服务的“关键守门人”。现有的失能、半失能医疗卫生服务研究多聚集于城市或养老机构，对农村失能、半失能老人照护中的卫生服务需求研究较少。

理论背景

　　1.协同治理理论

　　协同治理理论结合了福利多元主义和多中心治理的思想，强调多元主体的参与和协同合作，以实现公共利益的最大化。福利多元主义主张福利是全社会的产物，福利的提供不能完全依赖国家，而应由国家、市场、社会组织、社区、家庭、个人等多元主体共同提供。

　　2.社会支持理论

　　社会支持是社会网络运用一定物质与精神手段对社会弱势群体进行无偿帮助的行为的总和。本研究中的社会支持是指来自社会各方面的养老资源供给，包括子女、亲戚、邻里等身边人在内的社会支持能够为老年人提供积极的动力。这些对于失能、半失能老人的居家养老，有着重大意义。

研究的问题

　　村医视角下，农村失能老人面临哪些结构性照护困境(生活、医疗、心理层面);村医在现有制度框架内采取了哪些应对策略及存在哪些能力与资源限制;如何通过多元主体协同机制摆脱困境，构建可持续的农村失能老人照护体系。

研究方法设计

对象与方法

　　本文计划采用半结构式访谈在黑龙江省13个市(地)分别抽取1个县，从1个县里抽取1个乡镇的受访者进行面对面的深入访谈，在访谈前进行了访谈提纲的预调研究，以问卷星的方式发放问题，实际参与人数852人，回收问卷后进行了同质性比较，在同质性较高的市(地)确定缩小样本，提高效率，由乡镇卫生院组织村医进行集中访谈。之后开展集中访谈8次，集中访谈参与人员每次平均25人，以下为具体组织访谈的乡镇卫生院(见表1)。

表1 参与访谈村医的基本情况

内容收集

　　本文围绕农村失能、半失能老人居家养老社会支持这一主题编制访谈提纲。访谈内容如下：1.您是否了解您所在村失能、半失能老人的疾病及照护情况?请给介绍一下。2.您觉得村里的失能、半失能老年人是愿意到您这看病，还是想去大医院?到您这儿的是有人带他们来看病?还是您上门服务的?3.您认为医疗保险(新农合)能在多大程度上帮助失能、半失能老年人看病就医呢?4.您是否愿意花精力为这些失能、半失能老人的医疗照护提供服务?5.您觉得这类人群的养老照护面临哪些问题?对于这些问题，您有什么解决的建议?6.您的年收入大概是多少(万元)?

质量控制

　　访谈结束后由录音设备转换成WORD文档导入Nvivo15软件，对节点进行三级编码找到类属关系，在节点之间联系未达到饱和的情况下，对所涉及问题进行整理再次进行询问，提升问题的深度，达到理论饱和度。

分析方法

　　运用Nvivo15软件进行分析，在研究过程中对访谈资料进行三级编码找到核心类属。通过相关类属进行交叉分析和矩阵分析，针对村医参与失能、半失能老人照护情况，分析村医视角下的照护困境表征，探析村医参与失能、半失能老人照护支持的社会张力角色定位，找到多元主体参与构建协同发展路径。

　　1.开放式编码

　　对访谈材料进行逐字逐句地阅读，初步形成相关概念，共建立326个参考点(见表2)。

表2 开放式编码情况

　　2.主轴编码

　　在开放式编码基础上，确定概念类属之间的联系，相近概念进行合并，完成概念类属化(见表3)。

表3 主轴编码情况

　　3.选择性编码

　　将在大多数类属之间存在关联及能将大多数范畴及相关内容囊括在内的问题归类形成核心类属。通过对10个范畴的55个概念进行综合分析，将“村医视角下的农村失能、半失能老人照护”作为核心来说明需要阐述的问题。首先是农村失能、半失老人居家养老照护的困境，如缺少人力、物力、财力的支持及服务的可及性不高。其次是村医在失能、半失能老人照护中的角色分析，如村医作为农村“健康守门人”的责任担当、服务意愿和面临现实挑战。本文围绕“日常照护情况”“资源获取难度”“政策执行障碍”“工作量及收入”“协作需求”“养老建议”等维度进行总结，必要时补充乡镇卫生院负责人、失能老人家属访谈内容进行印证。

研究结果

村医视角下的照护困境表征

　　1.非正式照护依赖过重

　　村医比较了解当地失能、半失能老人情况，对其家庭照护(顾)情况有准确的判断。每个村子里大约有1～2名重度失能老人，半失能老人大约有10～15人。农村失能、半失能老人需要专人照顾或照护，其中，能有自理能力的不足5%。从访谈情况来看，95%的农村失能、半失能老人患病，需要长期照护，其家庭照护者多为老年配偶(约占75%)或儿女(约占25%)，照护能力薄弱，村医被迫承担健康教育、心理疏导、临时照护、用药指导等超职责工作。

　　2.医疗资源供给不足

　　失能老人疾病管理能力有限，慢病管理中比较突出的是高血压、糖尿病、脑梗后遗症等，目前主要的筛查病种是高血压和糖尿病。村卫生室药物短缺、康复设备缺失。村医作为家庭签约医生的主体，应在慢性病的健康教育、生活方式干预方面发挥重要作用，同时，应掌握慢性病常用药物的使用，但受限于专业度、设备配备和薪酬待遇方面的投入保障不佳，导致乡村医生在开展相关工作时容易产生懈怠情绪。

　　村医专业培训不足，缺乏老年护理与临终关怀技能(村医访谈原话：“我们只会开药，翻身护理都得家属来”)。村医多未接受过老年护理系统培训，对压疮护理、康复训练等技能掌握有限。部分村医的医学知识停留在多年前的水平，对于新的诊疗技术、药品知识更新缓慢，导致其在处理复杂病症时能力有限。

　　3.制度性障碍医保报销范围与失能老人需求错配

　　长期护理险未覆盖农村，村医考核机制偏重公共卫生服务，失能老人照护缺乏激励，“上门服务不算工作量”。随着失能老人数量的增加，上门护理和长期照护服务的需求日益增长。然而，这些服务的费用也大多未被医保覆盖，导致许多家庭难以承担。

村医的能动性实践与角色张力

　　1.能动性实践

　　村医在当地具有几代行医的传承，熟悉当地民情，具有很强的责任感，在村民中有一定的威望。因为农村失能、半失能老人居家养老对子女的依赖性极强，需要家人持续地付出，村医的介入使得失能、半失能老人获得更多的关注与照护。村医通过定期上门服务，为失能老人提供基本的医疗和护理服务，如测量血压、血糖、更换导尿管等。这些服务不仅满足了失能老人的健康服务需求，也减轻了家庭照护者的负担，使家人能够更专注于其他事务。通过家庭医生签约服务，村医与失能老人及其家庭建立起长期、稳定的服务关系。

　　2.角色冲突与职业倦怠并存

　　村医在服务农村失能、半失能老人时，确实面临着角色冲突与职业倦怠并存的困境。村医不仅要承担基本的医疗服务，还要提供护理、康复、心理支持等多方面的服务，角色定位模糊且多重任务导致压力巨大。他们既是医疗服务的提供者，又是家庭和社会的联络人，需要在不同角色之间频繁切换，增加了工作复杂性。农村医疗资源有限，村医在面对大量需要照顾的老人时，工作时间长，强度大，常需要加班或值守夜班，导致身心疲惫，常感到力不从心，难以兼顾所有人的需求，容易产生情绪耗竭，缺乏工作动力。

　　3.需求大、待遇低、风险高

　　村医工作往往得不到足够的认可和支持，社会地位较低，薪酬待遇较差。村医的收入主要依靠公共卫生服务经费和少量诊疗收入，缺乏多元化的收入来源。随着药品零差价政策的实施，村医原本微薄的药品差价收入也消失了。本研究中村医年收入集中在2万元～3万元。

协同路径构建

　　1.纵向协同：政策下沉与资源整合

　　根据黑龙江省民政厅2024年关于黑龙江省养老机构护理型床位的统计数据，为失能老人准备护理型床位10.55万张，占床位数的59.48%，已提前达到民政部提出的“十四五”末养老机构护理床位占比达到55%的规划目标。黑龙江省养老机构入住老年人7.66万，平均入住率43%，床位闲置率超50%，不存在“一床难求”的情况。然而，养老机构的投建与老年人口的分布存在空间错位。在农村，绝大多数老人由家庭照料，选择机构和社区照护失能老人不足15%。农村经济条件有限、家庭照料成本较低以及传统观念影响较深，这些都是影响农村家庭结构和养老模式的重要因素。

　　2.横向协同：多元主体参与

　　一是政府层面。完善村医培训体系，增设老年护理技能课程;购买村医服务，村医可以围绕预防保健、慢病管理、康复护理、应急救助提供服务;挖掘社会教育和实训资源，举办农民工养老护理专业培训班，让家庭中的照护者能够熟练掌握照护知识，进行家庭护理与康复。

　　二是调动社会力量为失能老人提供专业化的、多元化的养老服务。引入公益组织，发展农村互助养老合作社;壮大农村养老服务主体，吸引多元投入承接农村居家养老社会服务的需求;鼓励社区志愿者参与健康宣教，建立“村医+护工+家属”协作模式，缓解照护压力。

　　三是借助数字技术，搭建远程医疗平台，连接城市医院专家资源。加强村医对数字化设备的操作培训，并推动适老化改造，降低使用门槛;通过手机App或村医工作站向家属推送护理知识视频，如压疮预防、营养膳食指南等;基于数据分析为每位失能老人制定护理方案，如浙江省推行的“四个一”服务(健康顾问、需求评估、服务计划、上门管理)，通过数字化工具实现精准匹配。

　　2019年度国家社会科学基金项目“农村失能、半失能老人居家养老社会支持研究”(批准号：19BRK023)阶段性研究成果。

　　终审：魏文源

　　监审：李晓亚

　　编校：王文娟