摘要：在梳理广西壮族自治区(以下简称“广西”)W市医养结合政策实践的基础上，文章以社会福利院一位农村老人的收治为例，依托行动者网络理论描绘出行动者互动同医养结合政策变现的动态交互图景，借助制度性集体行动理论探讨医养结合政策变现障碍。在农村医养结合行动者网络的构建中，存在行动合力不足、合作意愿缺失、供需双方错配、交易成本过高的问题，提出强化审核督查、稳住兜底保障、培育主体意识、畅通信息渠道、创新结合模式、因地制宜的建议，以行动者高质量联动助力医养高质量结合，提升地方医养结合政策变现效果。

研究背景

　　在推动社会发展过程中，“老有所养”是民心所向，“老有所医”是颐养之核。老年人具有发病率高、并发症多、病情易反复的特征，医疗和养老愈发密不可分，农村家庭不堪重负。然而，医疗机构与养老机构一贯秉持的“专科发展”理念促成了社会“医养分离”局面，这种资源分化导致的供需错配形塑了医院、养老院“两头跑”、康复期“压床”“高端”养老机构价格虚高等现象。这些现象昭示着社会养老服务功能发育未健全，农村医养复合功能场域构建滞后。因此，亟须打通医疗和养老资源割裂的状态。

　　“医养结合”是指医疗资源和养老资源的整合，医养结合政策的推行是提升农村老年生活质量的重大举措。2011年，国务院印发的《中国老龄事业发展“十二五”规划》，开始强调医疗和养老的服务结合;2013年和2015年国家相继明确“医养结合”和“医养结合机构”的概念，对医疗服务和养老服务“双轨制”进行资源整合;2022年，国家卫生健康委员会、国家发展和改革委员会等十一部门发布《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》;党的二十大报告再次对养老服务发展提出了新要求。因此，加快构建医养结合服务体系势在必行。“一分部署，九分落实。”在健康中国战略实施的背景下，如何有效发挥“医养结合”的制度功能关乎国计民生。

　　基于此，本文以广西W市医养结合政策实践为背景，以广西W市社会福利院一位农村老人的收治为例，基于行动者网络视角分析广西W市医养结合行动者互动状态，借助制度性集体行动理论探讨医养结合政策变现障碍，探讨如何通过多元行动者之间的联结与合作，提升农村地区医养结合政策变现效果。

文献综述与理论基础

文献综述

　　部分学者认为政策执行既受到“自上而下”因素的影响，也受到“自下而上”因素的影响，在分析时纳入多元行动主体。在行动者的互动研究上，有学者发现行动者的“主体联结”能够为政策认同和政策变现创建“恰适性连接”机制，从行动者和组织两个层面为政策执行过程提供动力。在行动情境上，不少学者构建行动者情境框架，发现关键行动者的认知图示及其预期是政策执行的微观基础。聚焦到医养结合政策执行的研究领域，部分学者运用行动者网络理论，从执行主体的行为逻辑出发，研究发现在行动者网络构建这个涉及多元主体和异质利益的动态过程中，在不同行动者之间存在差异性利益平衡，政策优化和社会力量的补充能够推动行动者网络的转型。

行动者网络理论

　　行动者网络理论以行动者、异质性网络和转译概念为核心，认为行动者具有主观能动性，将网络中的行动者力量、修辞策略、数量等作为政策变量。认为“转译”是复杂社会中的异质行动者界定彼此的角色的方式，修辞策略能否打通“强制通行点”、建立更强的异质性网络直接影响政策的成败。

制度性集体行动理论

　　制度性集体行动理论从动态性视角，来理解并解决合作行为中的集体行动难题。该理论认为，集体行动困境、合作意愿、交易成本、合作风险等因素会对行动者的合作伙伴选择、行动者间的合作关系性质和合作互动行为产生重要影响，信息传递、恰当的协调机制与差异化的合作机制是跳脱行动困境、控制合作风险的有效举措。

研究框架与研究方法

研究框架

　　本文假设参与医养结合政策落实的行动者是具有能动性的理性行动者，多元行动者的共生状态与联结方式不仅受到“转译”弥合的正向影响，还经受集体行动困境与合作风险的负向考验。

研究方法与资料收集

　　政策法规资料收集：一是通过广西W市人民政府门户官方网站;二是访问W市政务服务中心、W市图书馆、W市档案馆;三是使用北大法宝对所收集到的政策资料进行查漏补缺。收集到政策法规文本共计80条，溯及2018年1月4日。

　　案例选择：W市是“全国老年友好型试点城市”，W市工人医院和W市社会福利院签订的医养服务合作协议是W市医养结合建设的典型模范。因此，本文以W市工人医院和W市社会福利院为研究地点。在研究对象的选择上，本团队于2022年5月至9月期间在广西W市实地追踪了一位农村老人接受医养结合服务的过程，通过实地观察与访谈，本团队收集了有关其参与的医养结合服务模式、所接受的服务内容以及服务的质量水平等详细信息。

　　资料整理：借助质性研究工具NVivo，录入所收集到的政策文本和案例资料，剔除无效资料，基于所设定的研究框架对资料进行编码。

破碎且失衡的行动者网络

问题呈现：医疗资源总量不足，医养服务分离

　　窗口期是养老问题集中爆发前的缓冲期，也是养老服务领域改革的机遇期。目前，广西W市的医疗资源总量不足，截至2023年，W市每千人拥有医疗机构的床位数约为7.13张，低于广西全区的7.20张床位数。并且，W市医疗和养老呈现专科化发展特点，养老院仅能提供养老服务，医院则仅能满足医疗需求而无法满足养老需求，形成医养分离的局面，社会化养老能力不足。

行动者及其利益博弈

　　1.核心行动者

　　W市政府贯彻落实党中央、国务院关于医养结合服务的战略部署和系列文件精神，响应自治区政府的政策要求，承担起推动地方医养结合服务发展的责任，作为主导者和组织者高度重视医养结合服务体系建设和政策推广。

　　2.人类行动者

　　人类行动者可分为六类，除了以市人民政府和市民政局为代表的核心行动者外，还包括需求方、医养结合机构、服务队伍、物资供给方和意见提供方。需求方，即老人和老人家属，对服务模式、服务种类和服务水平的调整具有直接影响;医养结合机构包括医疗机构、养老机构、医养结合机构和社区机构等;服务队伍由医疗人才队伍、护理人才队伍和社会志愿者组成，他们直接与服务对象接触;物资供给方包括企业和慈善组织等;意见提供方包括群团组织、民主党派、无党派人士和媒体，他们为医养结合服务的发展提供意见和建议。

　　3.非人类行动者

　　意识范畴的非人类行动者包括政策制度、政策工具偏好、服务模式、服务项目、服务体系、专业知识与人才培训、评定与待遇机制。W市现阶段主要有五种“医养结合”服务模式，即“养中设医”“医中设养”“医养协同”“社区居家巡诊”和“智慧+养老”模式。物质范畴的非人类行动者包括机构设施、环境建设、信息技术平台、资金技术与相关设备等。

　　4.行动者利益博弈

　　由行动者异质利益决定的差异化行动逻辑，是影响行动者互动状态和网络联结特征的主导因素。对于W市政府而言，推行医养结合服务，一是为了完成地方政府职责，二是为了更好地保障和改善民生。需求方意在以尽可能低的价格，获得高质量医养结合服务项目和服务水平。医养结合机构、服务队伍和物资供给方则意在获得尽可能多的经济利益，同时争取获得良好的社会声誉、发挥社会价值。综上，政策制定者与供给者之间存在价值利益冲突，供给方与需求方之间存在经济利益博弈，甚至在供给者内部，即医疗机构与养老机构之间也存在利益冲突。

政策布局

　　利益相关化：利益赋予与功能定位。利益相关化旨在洞悉问题发生的根本原因，利益赋予是核心行动者试图稳固各行动者的身份的阶段。2017年起，W市民政局通过下发《关于开展W市“医养结合”服务项目意见》，召开市福利院与工人医院洽谈会，签订《远程医疗服务协议(2017)》，探讨《医养结合项目方案(2019)》，形成“养联体”。2019年12月，在市民政局的主导下，工人医院与社会福利院签订了医养服务合作协议，建立起了“养中设医”的医养结合模式。方案中明确，市社会福利院建立集医师、护士、康复师、护理员、社工为一体专业医疗团队，为服务对象提供生活照护、肢体康复、文化娱乐、心理慰藉以及慢性病指导、健康宣教等多种服务，确保服务对象获得护工全天候照护;工人医院通过远程会诊、定期巡诊、开通绿色转诊通道等方式，为服务对象提供心电诊断、糖尿病管理服务，并为市社会福利院提供综合查房及技术指导，基本明确了工人医院和市福利院在医养结合工作中的角色和任务。

　　建立强制通行点：探索变现方案。为消除行动主体的顾虑，政府需要借助转译机制去理解各行动者的利益，根据行动者共同面临的问题去建立强制通行点，探索医养结合政策的具体实施方案。

共生与联结

　　1.顺利征召——吸纳潜在行动者

　　农村老人的医养结合需求，使其成为医养结合网络的潜在行动者。2022年5月30日，广西W市三级甲等工人医院骨科二区收治了一位双腿严重变形、需要进行换股骨头和膝关节的57岁农村女性——程阿姨。手术后，程阿姨一家遭遇了棘手的难题。康复护理的长期性和专业性与家庭照护者缺失、专业性不足、护工雇佣耗资高之间产生了难以调和的矛盾，导致程阿姨的医疗和照护需求未能得到充分满足。幸运的是，经过福利院秦主任的介绍，程阿姨家属了解到W市社会福利院养老部面向社会提供以医养结合为支撑的养老、医疗、康复等综合性老年服务。在医院的协助下，程阿姨于2022年7月1日正式入住社会福利院养老部。

　　2.失败动员——“雪中送炭”还是“两难困境”?

　　动员阶段产生主体间的真正互动，各行动者利用自身的资源进行合作互动，并试图建立起动态平衡的行动者网络。程阿姨入住社会福利院养老部不到半个月，就向其子女“诉苦”。她说，福利院的绿色通道非紧急情况不开放，因此其在康复期的日常疼痛只能自行忍受;而且该院的康复护理水平较低，餐饮选择相对单一，且住宿环境吵闹。但囿于家庭照护人员缺失，程阿姨只能“屈就”于福利院中。作为服务供给方，福利院也表示“有苦难言”。一方面，福利院的确按照养老服务合同，为程阿姨提供住宿、餐饮和日常照护，甚至增添一次免费社工康娱服务。另一方面，福利院反映程阿姨配合意愿不强。2022年8月10日，正值中元节前夕，程阿姨因极度思念家人而情绪激动，在家属和医生的同意下，程阿姨出院回家。随着行动者的退出，网络联结也随之中断。

　　出院短短几天后，程阿姨在行走时不慎摔倒，因家庭缺少照护者，且农村住宅为独栋建筑，邻居未听到程阿姨的呼救，因此，摔倒后的程阿姨未得到及时救治，术后伤口破裂、伤势加重。在医生和家属的强烈建议下，程阿姨再次入住社会福利院。然而，程阿姨在此前入住体验中积攒的不满情绪仍然存在，医养结合服务水平、康复护理附加费用等问题仍未解决，转诊仍不能享受绿色通道。尽管这些问题长期存在，但由于家庭原因，程阿姨不得不入住福利院，并被迫接受原定的“医养结合服务”变为“疗养服务”。

政策落地藩篱

集体行动困境源于行动合力不足

　　医养结合机构和农村失能老人的利益分歧导致集体行动困境，无法形成稳定的政策变现合力。福利院想要同时获得高水平经济利益和积极的社会评价，却因市场价值侵蚀社会价值而难以获得最大化利益。农村失能老人则意在以低水平的价格获得高质量、多品类的服务。

越位、缺位致使合作意愿缺失

　　参与主体多、资源品类繁、利益偏好异，致使医养结合互动中易出现行动者越位与缺位问题。在征召环节，市福利院与家属单向沟通并达成协议，农村老人的话语权微乎其微。在老人表达不满时，家属没有积极改变，反而劝说老人体谅子女上班无暇照顾，福利院忽视了农村老人这个医养结合服务真正受用者的意见与感受。这种不健康的“越位”关系会在农村老人“缺位”的情况下致使农村老人在动员环节缺乏合作意愿，破坏合作关系。

网络联结失衡形塑供需错配

　　需求侧收发信息受阻与决策权的不公平分配，是行动者网络失衡的重要原因。在征召环节，尽管W市实施医养结合政策已有多年，但在护士的介绍下，农村老人和家属才初次了解到医养结合政策。在动员环节，农村老人的“失声”致使异议表达不畅。异议是行动者之间进行利益磋商与行动磨合的凭靠，是推动新一轮行动者互动的动力，需求侧“失声”致使异议无法传达。

高交易成本造就需求方“进退维谷”

　　交易成本指买卖双方或合作双方为了促成交易所付的成本。医养结合服务重在“结合”，然而在实际推行时，一是双向转诊的转诊标准难以确定，病情严重与否由市福利院自行判断。二是“养中设医”偏向于“养”，这种针对低水平失能老人的模式显然不适用于需要专业医疗服务的老人群体。

对策建议

　　为解决上述问题，强化地方医养结合行动者网络联结，助力医养高质量结合，提升地方医养结合政策变现效果，本文试提出以下几点建议。一是加强对医养结合机构的审查、培训与监督，切实推动医养结合服务提质增效，严防市场利益压制社会利益。二是加强对农村老人的兜底保障力度，切实保障医养结合需求者“用得起”，发挥福利政策的社会效益。三是对符合医保门诊和住院服务报销条件的医养结合机构，尽快助力其申请医保定点资格。四是培育农村老人主体意识让老人“独立起”，增强老年人主体能动性，营造尊老爱老的社会氛围，构建起平等的医养结合行动者网络。五是坚持需求导向，重视需求侧网络建设，畅通信息传达和反馈渠道，构建起均衡健康的医养结合行动者网络。六是创新医养结合模式，提高医养结合服务灵活性，降低交易成本。

　　广西教育科学“十四五”规划2023年度课题“新文科背景下社会工作应用型人才培养‘对接市场’联动机制研究”(项目编号：2023A053)。

　　终审：魏文源

　　监审：李保燕

　　编校：李晓亚

　　网络：吴飞飞